Александр Древалев

В традиционной стоматологической клинике существует разделение между стоматологическими и гигиеническими процедурами. Стоматологи и их ассистенты  лечат пациентов в одних креслах, в других креслах врачи-гигиенисты проводят чистку зубов пациентов. Отчасти подобное разделение вызвано традицией, отчасти из-за времени, необходимого на подготовку рабочего места между процедурами, отчасти из-за того, что, как правило, на чистку зубов отводится один час. В результате пациенты ходят туда-сюда между такими «отделами».

Вначале владелец клиники познакомится с литературой по управлению качеством и бережливым производством. Особое внимание на него произвела концепция single minute exchange of die (быстрая переналадка) и результаты ее внедрения.

При работе стоматолога требуется использовать разные наборы инструментов и материалов для работы с разными видами лечения (пломбирование канала, установка коронки и т.п.). Их замена занимала 15-20 минут, т.е. пациент, которому запломбировали зуб, должен был приходить второй раз для того, чтобы поставить коронку, даже если лечение происходило над одним и тем же зубом. Если же пациенту требовалось несколько видов лечения, он вынужден был приходить еще и еще. Система действовала по аналогии с массовым производством, и владелец, которого позднее назвали «первым lean-стоматологом в мире», решил это изменить.

Вот, что должно происходить во время обычного визита к стоматологу:

1. Зарегистрировать пациента.
2. Посадить пациента в кресло.
3. Поставить обезболивающий укол («заморозить зуб и десну»).
4. Подготовить зуб к лечению.
5. Сделать рентген.
6. Лечить зубы или десны (с точки зрения пациента, это единственное действие, добавляющее стоимость!).
7. Принять оплату.
8. Внести изменения в карту пациента.
9. Договориться о следующем посещении.

Как уже говорилось, пациенту может потребоваться приходить к врачу и три раза. Все эти девять шагов повторяются для каждого визита, но только один из них, под номером шесть, добавляет стоимость. Если врач-стоматолог и врач-гигиенист смогут выполнить всю работу, добавляющую стоимость, за один визит, то пациент пройдет через оставшиеся этапы всего один раз вместо трех.

Минус здесь в том, что пациентам придется затратить больше времени на один визит, чтобы выполнить всю «полезную» работу. Такой визит может продолжаться от одного часа (для несложной работы), до трех-четырех часов. Но владелец все же оценил, что пациенты будут в пользу такого изменения. Они сберегут время, расходы на дорогу и возможные потери от необходимости назначать дополнительные визиты к врачу и переносить их. Что более важно, полость рта пациента будет санирована значительно быстрее.

Для персонала самой клинике объединение нескольких визитов в один также означает сокращение потерь: меньшее количество назначений, меньше исходящих звонков с напоминанием о встрече, меньшее количество подготовок инструментов и материалов и т.п. Это также позволит выполнять гигиенические процедуры и лечение в одних и тех же креслах, что улучшает загрузку оборудования и персонала и позволяет привлекать дополнительных пациентов для лечения.

Стандартизация подготовки к работе

После нескольких месяцев наблюдений, владелец и другие стоматологи выяснили, что 90% работы выполняются 10-11 инструментами. Они согласились между собой о том, какие конкретно инструменты необходимы всем, и стандартизовали лотки с наборами инструментов. Остальные редкоиспользуемые инструменты были перемещены в отдельные стерильные пакеты, хранящиеся неподалеку от рабочих мест врачей, чтобы ими можно было пользоваться по мере необходимости.

Стандартные лотки для всех процедур устранили необходимость подготовки инструмента, но остался вопрос подготовки расходных материалов. Раньше перед каждой процедурой ассистенты брали необходимое количество материалов из пластиковой тубы, расположенного возле каждого рабочего места врача. Эти тубы, в свою очередь, пополнялись из комнаты запасов. Такой подход приводил к тому, что значительные суммы замораживались в материалах, при том, что многие из них (например, анестетики) обладали сроками хранения, после которых их уже нельзя было использовать.

В ходе преобразований пластиковые тубы были заменены «небольшими супермаркетами»: стойками с пластиковыми лотками, в которых хранились небольшие количества материалов, необходимых для каждой из процедур. Это было сделано для того, чтобы можно было переходить от одной процедуры к другой. Пополнение израсходованных за день материалов осуществлялось с помощью тележки на колесах.

Для врачей-гигиенистов было определено время такта (делением общего количества выполненных чисток зубов на количество рабочих часов), которое получилось равным 26 минутам. После наблюдений за действиями врача, выяснилось, что собственно чистка зубов занимает всего 20 минут, в то время как раньше на нее планировался один час. Благодаря сокращению времени подготовки стало возможным планировать чистку каждые 30 минут, т.е. производительность труда врачей выросла вдвое.

Совмещение

Был проведен эксперимент по оценке возможности совмещения разных работ. На основании журнала регистрации посещений определялись пациенты, которым была нужна чистка зубов. Когда они приходили на лечение к стоматологу, их спрашивали, не хотели ли бы они сделать также и чистку зубов? Многие соглашались, чтобы сэкономить один визит. Когда пациенту делался укол-«заморозка» (чтобы подготовить его к стоматологическому лечению), с ним работал врач-гигиенист, который успевал сделать свою работу до начала работы стоматолога.

Следствием комплекса проведенных мероприятий стало то, что большинство пациентов проходили лечение и чистку за один или два посещения, вместо пяти или шести. Из-за того, что деятельность стала более гибкой, многие пациенты получали возможность лечения в день обращения.

Результаты внедрения принципов бережливого производства в клинике

	Кол-во рабочих часов врачей	Время пациентов для прохождения лечения	Гигиенисты	Ассистенты	Стоматологи	Кол-во рабочих мест
2005	77 часов	99 дней	3	5	3	10
2006	140 часов	38 дней	2	3	3	6
Выгода	+82%	+81%	+33%	+40%		+40%

Новые пациенты используют компьютеры для занесения информации о себе на рабочих местах, где они будут проходить лечение. Ассистенты врачей используют компьютеры для того, чтобы принять оплату, обсудить вопросы страхования с пациентом, и назначить следующие посещения. Пациенты выходят из клиники без необходимости задерживаться с администратором.

Офис-менеджеры, работа которых теперь заключается в решении любых проблем, задерживающих лечение, обращают внимание на красные карточки, вывешенные над рабочими местами. Врач, который отстает от расписания, вывешивает такую карточку для того, чтобы предупредить офис-менеджера, что ему требуется дополнительная помощь для следования расписанию. Зеленая карточка означает, что на рабочем месте все идет по плану.

Вот такой интересный опыт внедрения принципов бережливого производства в стоматологии.